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[_] désire adhérer à l'association à titre individuel (15 €) ou familial(23 €)

[_] désire faire un don unique de ______ €

[_] désire faire un versement automatique de : [_]5 €, [_]8 €, [_]12 €, [_]16 €

*-------------------------- Autorisation de Prélèvement -------------------------*

Créditeur : Solidarité Sud-Essonne - Numéro national d'émetteur 422566

Je soussigné(e) :

Nom_______________________________Prénom_______________________

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autorise l'établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, les prélèvements correspondants à mon soutien à Solidarité Sud Essonne.
Je pourrai faire suspendre ce prélèvement par simple demande à l'établissement teneur de mon compte après en avoir informé Solidarité Sud Essonne.

Etablissement teneur du compte à débiter ______________________________________________

Agence______________________Adresse__________________________________________

Code postal__________Ville_________________________________________________

Code établissement....-Code Guichet....-N° Compte.................................- Clé Rib

_________________|___________|__________________________| _____

Ces prélèvements seront effectués chaque mois pour un montant de : __________€

(Pour les autorisations de prélèvement merci de fournir un relevé d’identité bancaire)

*---------------------- Date et signature ---------------------*